EL SÍNDROME DEL SOBREVIVIENTE

 

Por Jesús María Dapena Botero

Médico, psiquiatra y psicoanalista colombiano

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Me llama la atención toparme  con un artículo de Verónica Rodríguez Orellana, titulado TEPT, el trastorno de los supervivientes.

Título en el que el TEPT, las siglas del Trastorno de Estrés Postraumático (F43.1), ese sí elevado a la categoría de disorder  por el DSM-IV [1] a raíz de efectos clínicos a largo plazo, que empezaron a encontrarse, causados por traumas intersubjetivos crónicos, abusos sexuales y físicos durante la infancia, que persistían en la adultez, en la medida, que lesionan la personalidad y el rendimiento del sujeto, aunque, al principio la amplitud del concepto no era muy extensa.

Tal síndrome podría experimentarse en forma de pesadillas recurrentes, la evitación fóbica de eventos, que puedan exacerbar sentimientos asociados al trauma originario, con gran desapego del otro, con evitación de relaciones íntimas y una sensación  de no futuro, dificultad de conciliar el sueño o irritabilidad. 

Para ser más fieles a la descripción del DSM-III, podríamos anotar que: 

A.      La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que: 

(1)     La persona ha experimentado acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas contra su integridad físico o de sus semejantes.

(2)  Y ha respondido con un temor, crisis de horror intensas y/o desesperanza en el adulto y en niños puede generar una situación desestructuradora del sujeto infantil o severas agitaciones. 

B.      El acontecimiento es reexperimentado como: 

    (1)  Recuerdos recurrentes e intempestivos del acontecimiento traumático, que provocan malestar psíquico y aún físico, con imágenes, pensamientos o alteraciones de la percepción.

      (2)   Sueños de angustia recurrentes, con el subsecuente malestar, terroríficos en su contenido manifiesto.

     (3)  Hay la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo de nuevo, como una revivicencia ilusoria, con alucinaciones, a veces, los denominados flashbacks. Como podemos verlo ilustrado en la cinta de David Lean, La hija de Ryan, en esta secuencia cuando el Mayor Randolph Doryan acude a la taberna de la aldea irlandesa, por causa de su trastorno de estrés postraumático o neurosis de guerra:

 

           

Un malestar psicológico intenso, aunque en forma paradojal puede deberse a estímulos externos, tal como lo vemos en las patadillas contra la madera del tonto del lugar, evocadores en el mundo interno (realität) del sujeto traumatizado, que simbolizan o hacen que aparezca el recuerdo, a través de la compulsión a la repetición, descrita por Sigmund Freud, en Más allá del principio del placer.[2]

De otro lado pueden darse:

C.      Evitación de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la capacidad de reacción general del sujeto con la siguiente semiología: 

(1)     Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre las situaciones traumatizantes.

(2)    Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas, que motiven recuerdos del trauma

(3)    Amnesia o hipomnesia un aspecto importante para defenderse, mediante la represión, de la situación dolorosa.

(4)    Disminución del interés o participación del trauma.

(5)    Desapego de los otros, de los semejantes y dificultad para amar.

(6)  Pesimismo, como si el futuro, en adelante, será desolador, como si ya no se tendrían más oportunidades laborales, de pareja, de poder conformar una familia, de volver a una vida corriente. 

D.     Síntomas persistentes de hipervigilancia o excitabilidad (Arousal en inglés), posiblemente por la excitación permanente del sistema o formación reticular activante en el tallo cerebral, pienso yo.

 

http://lifecoachingcentre.co.uk/the-reticular-activating-system-use-your-brain-for-a-change/

 Que ocasionan: 

(1)    Dificultades como insomnio conciliatorio y sueño interrumpido, por sueño de nodriza.

(2)    Irritabilidad o ataques de ira.

(3)    Dificultades para concentrarse.

(4)    Respuestas exageradas de sobresalto. 

E.      Tales manifestaciones deben durar más de un mes después del acontecimiento traumático. 

F.      Hay un malestar clínico, deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la vida del sujeto. 

Y es necesario especificar si se trata de un cuadro agudo, en el que los fenómenos de estrés postraumático duran menos de tres meses o crónico si dura más de ese tiempo, aún por años.

Además es preciso tener en consideración, que puede haber un trastorno de este tipo retardado, cuando aparece, por primera vez, seis meses después de la situación traumatizante.

La clasificación del CIE-10 define el trastorno de estrés postraumático como un cuadro retardado, tardío o diferido, aunque también contempla el cuadro agudo, breve y el crónico, duradero de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, con un malestar generalizado en relación tanto con el mundo externo, como con el propio mundo interno – digo yo -, ocasionado por desastres sociales o naturales, lo cual amplía el concepto de neurosis de guerra; aunque la violencia social, como bien lo ha demostrado Janine Puget [3], no sólo se da en francas guerras sino que pueden aparecer bajo terrorismos de Estado, como puede ser el devenir testigo ocular de un homicidio o asesinato, el ser víctimas de tortura, como el caso descrito por Marcelo Viñar en su hermoso artículo: Pedro o la demolición [4], ser atormentado por una violación carnal o cualquier otro tipo de delito, máxime cuando hay una personalidad previa neurótica, así no sea absolutamente necesaria esta condición subjetiva.

No hay mayor diferencia entre el DSM-IV y el CIE-10 en relación con las características del trastorno de estrés postraumático, en otro entonces, neurosis de guerra, aunque el pesimismo puede exacerbarse tanto que conduzca a depresiones de distintos grados o incluso a presentarse ideación suicida o el consumo de psicoactivos o de alcohol como sucedería al cabo Tompkins (Bobby Darin) en la magnífica cinta Capitán Newman, que está en el zócalo, quien se convierte en un alcohólico consuetudinario, hasta recibir un tratamiento con un barbitúrico, como una suerte de hipnosis química, que descubre el trauma de haber sobrevivido a un compañero de vuelo en la Guerra del Pacífico, para entonces retornar a la vida militar y morir como un héroe.

La riqueza temática de Capitán Newman, quizás nos haga pensar que el director David Miller tendría la influencia de ese grandioso documental, hecho por encargo del gobierno estadounidense a John Huston, Hágase la luz, sobre la reinserción a la vida ciudadana, a través de una cura psiquiátrica intermedia de los veteranos de guerra que venían de luchar contra el nazismo y en la que una parálisis histérica es curada con el narcohipnosis en dicho hospital, de tal forma que en ambos casos los síntomas cesaron por completo en la inmediatez del despertar.

 

Para el CIE-10, el curso de trastornos de estrés postraumático es fluctuante y se puede lograr la recuperación en la mayoría de los casos, aunque en algunos el pronóstico es más reservado y puede cronificarse con alteraciones persistentes de la personalidad, cuando se organizan fenómenos caracteriales. [5]

Pero eso del trastorno del sobreviviente, me sorprendió porque siempre oí hablar de un síndrome, el cual tendría sus raíces históricas en la neurosis de guerra, la cual no se consideraba una entidad clínica en sí, sino que era un tipo de neurosis traumática, tal como la había definido el neurólogo germano Hermann Oppenheim, por allá en 1989, como una afección orgánica, consecutiva a un traumatismo real, que provocaba alteraciones en los centros nerviosos del cerebro, acompañada de síntomas psíquicos como la depresión, la hipocondría, angustia, delirios y toda una serie de fenómenos psicopatológicos más.

Sin embargo, el entrenamiento de Sigmund Freud en el Hospital de La Salpêtrière en París, haría que Sigmund Freud pasara la neurosis traumática del plano físico al plano psíquico, hasta que con la Primera Guerra Mundial volvería a polemizarse si era Oppenheim o Freud, quien tuviese la razón, en una Europa Central, que iba hacia el ocaso, de tal forma que Freud sería convocado como experto a una comisión investigadora sobre el tema, quien vetaría la electroterapia como antiética y el concepto de simulación y así la versión psicoanalítica tomó la hegemonía respecto al asunto, hasta el punto que muchos de los creadores del psicoanálisis en grupo en Inglaterra, atenderían en hospitales psiquiátricos a soldados, víctimas de una desmoralización por la guerra y así surgieron las experiencias en grupo de W. R. Bion, los trabajos de John Rickman y H. S. Foulkes; en el Hospital Northfield, en Birmingham, convertido en hospital militar durante la Segunda Guerra Mundial mientras en Alemania, Göring convocaría a varios psicoanalistas, para que llevaran una actividad semejante en las tropas hitlerianas. [6] 

Y, de seguro, habremos de pensar que, sin ser definida como tal, la neurosis de guerra es tan antigua como los conflictos bélicos mismos en la historia de la humanidad. 

El síndrome del sobreviviente es una condición mental, que ocurre cuando una persona se siente mal por haber sobrevivido a otros, malogrados en un evento traumático, con todo un conjunto de síntomas, que fueron observados, por primera vez, en los campos de concentración nazis, tras las conflagraciones atómicas de Hiroshima y Nagasaki en la Segunda Guerra Mundial y posteriormente en la guerra de Vietnam, tras la cual no hubo ese excelente servicio psiquiátrico, de inspiración psicoanalítica, que vimos en Hágase la luz.

 Tal conjunto de síntomas sería:

Ø  Ansiedad crónica.

Ø  Depresión.

Ø  Fatiga.

Ø  Trastornos del sueño,

Ø  Síntomas y signos somáticos.

Ø  Labilidad emocional.

Ø  Pérdida de la iniciativa.

Ø  Desadaptación social.

Ø  Aislamiento (withdrawl)

Ø  Sentimientos de culpa en relación con los muertos.

En 1948 y 1949 algunos psicoanalistas ya habían llamado la atención sobre la especificidad del daño psíquico causado a los sobrevivientes de los campos de de concentración, de tal forma que la supervivencia física no era garantía de una salud psíquica. [7]

Askevold y Eitinger, en Noruega encontraron que un 83% de los supervivientes de los campos de concentración desarrollaron esta sintomatología.

Pero sólo en 1961, se hizo   la primera descripción sintomática, que posibilitara el primer acuñamiento del concepto de síndrome del sobreviviente, gracias a observaciones clínicas de William Niederland.

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Jorge Semprún, quien estuvo a los veinte años en Buchenwald contaba que toda su vida pensaba en lo mismo, aunque no hablase de esa horrorosa vivencia; pero no sentía sentimiento de culpa alguno, ¿por qué habría de sentirse culpable por estar vivo? Aunque advierte que estaba en condiciones de comprenderlo. [8]

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Por otro lado, Primo Levi declaraba que nadie había muerto en su lugar y que nunca había estado en el lugar del otro, tras su estancia en Auschwitz. [9]

¿Para qué acudir a un masoquismo existencial de autoflagelación?

Quizás, los testimonios de estos dos escritores nos demuestre que sólo con la palabra, con lo simbólico, se puede articular el horror, para que no devenga en un terror sin nombre, de tal forma que se pueda crear una conciencia crítica, que les permitiría seguir viviendo, con sentido de la vida a la manera de Víktor Frankl [10]  o del escritor, activista y miembro de la Resistencia francesa, en la Segunda Guerra Mundial, quien estuviera  también en Buchenwald, lo que haría que se convirtiese en un luchador contra los Gulags rusos, David Rousset, citado por Marcelo Viñar, quien al salir del campo de concentración expresaría: No soy un enfermo, sino la expresión de mi época. [11]

http://www.universidad.edu.uy/prensa/renderItem/itemId/31379

Ese gran psicoanalista uruguayo, con quien tuve una breve amistad en Cartagena, en el Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis, cuando le di una nota, en la que le expresaba gracias por existir, que fue recibida con un gigantesco abrazo, de un hombre fuerte, quien cojeaba, no sé si como secuela de una tortura y me acompañó a mi ponencia sobre el psicoanalista, el niño y nuestras guerras  colombianas [12], y, una de esas noches divinas de Cartagena, bajo un cielo estrellado, mientras caminábamos frente al mar se preguntaba: ¿Cómo pudieron hacernos esto? Le sigo queriendo entrañablemente, aunque jamás volví a verlo, siempre invitándonos a salir del silencio, aquel que para Hanna Seagal, el auténtico crimen. [13]

Robert Lifton había informado sobre su trabajo con sobrevivientes de la destrucción masiva de Hiroshima en 1962.

El mismo Lifton también hablaba de un mecanismo de defensa nueva, que él llamó oclusión psicológico, que pareciera producir una desafectivación, al menos en superficie, a pesar de que al profundizar un poco más, se podría encontrar un intenso terror interior e identificación con la muerte, por un masoquismo inconsciente o el ejercicio del sadismo, por una identificación con el agresor, en la medida que se han vivido experiencias desconocidas, sin precedentes en la historia del sujeto con otros victimarios, tan humanos como las víctimas, respaldados, la mayoría de las veces, desde la legalidad, aunque nunca sean realmente legítimas, en situaciones, que los ponen al límite con la muerte, sin posibilidad de reaccionar contra los agresores. [14] 

Ya en 1965, Henry Krystal plantearía el trauma ocasionado por circunstancias extremas, que cambiaban la vida de quien los padecía casi de por vida, dado los procesos de destrucción vividos por los sujetos, que las padecen. 

A raíz del desastre de Buffalo Creek, en los Estados Unidos de América, en 1972, se acuñó este conjunto sintomático como síndrome del sobreviviente, cuando se fracturó un dique de aguas residuales, que inundaría una región de minas de carbón, con una gran destrucción y muerte.

Lifton y Olsón describieron el síndrome, a partir de esta tragedia en 1974, caracterizado por:

Ø  Flashbacks mortíferos, pesadillas e ideas de muerte.

Ø  Sentimiento de culpa por haber sobrevivido o la proyección de la culpa en otros, con una gran carga de autorreproches.

Ø  Hipermnesias o amnesias.

Ø  Embotamiento emocional, sentimientos de minusvalía y evitación de vivir y sentir experiencias nuevas, hasta llegar a semejar verdaderos zombies.

Ø  Entorpecimiento psíquico, con apatía, aislamiento afectivo y deterioro del lazo social.

Ø  Búsqueda de una justificación del desastre, de tipo religioso, racional o metafísico.

Ø  Reacciones paranoides y otras alteraciones psicóticas.

Ø  Irritabilidad, ira y agresiones, con conductas psicopatoides.

Ø  Hipertensión arterial.

Ø  Cefaleas tensionales.

Ø  Trastornos gastrointestinales, como úlceras de estómago o dudodeno o colitis ulcerativa.

Ø  Hipocondriasis.

Si el síndrome no es tratado, se puede llegar a un agravamiento de ese cuadro clínico, tanto en lo físico, como en la conducta, con aumento de la mortalidad. [15]

 El psicoanalista vienés, Bruno Bettelheim era un judío, quien había sobrevivido, gracias a mantener el corazón bien informado [16], a sus compañeros de los campos de concentración de Buchenwald y Dachau, quizás él mismo sufriría el síndrome del sobreviviente, tema al que dedicaría todo un libro, publicado en 1979, bajo el título de Sobrevivir [17], que implica toda una lucha interna por seguir viviendo, sin caer en una desesperación omnipresente, tras haber sido liberado del campo de concentración.

Bettelheim refería lo caótico del mundo de presidiarios de los campos de exterminio, que aceptaban y se resignaban al deseo del Otro, de los agentes de la SS, totalmente alienados por ellos, de tal modo que no mostraban ninguna oposición ante el nazi, por la esperanza de sobrevivir, en una loca paradoja. [18]

En el 2011, Diana Wang, presidente de Generaciones de la Shoá, en Argentina presento una ponencia en el XII Congreso de Stress Postraumático y Trastorno de Ansiedad, organizado por la Sociedad Latinoamericana de Psicotrauma acerca de su trabajo con sobrevivientes del Holocausto, quienes al romper años de silencio, tuvieron un efecto saludable y estructurador, a través de la cura por la palabra (la Talking Cure), bajo la tesis de que los genocidios o traumas colectivos, como también los sucedidos en su país, durante los años del plomo del terrorismo de Estado argentino y la guerra de Malvinas, bajo el gobierno de Videla, también generaron en los sobrevivientes ese hondo y malsano silencio, que los llevaba a ser considerados por la gente común como los locos de la guerra, aunque al escucharlos, el receptor de sus mensajes, captaba muy bien, que tan lejos estaban de la locura, ya que el silencio era una defensa, para poder sobrevivir, puesto que como lo señalaba la psicoanalista francés Rachel Rosenblum, los sobrevivientes, que hablaban corrían mayores riesgos, que aquellos que callaban, en la medida que hablar desencadenaba patologías psicosomáticas o psíquicas muy graves, al ponerse en contacto con la vergüenza y el temor, ya que la negación y el aislamiento afectivo tenían el efecto de hacer una distancia útil para no penetrar en la cripta, ocasionada por la represión, de tal modo que puede ser peligroso quebrar esas defensas con riesgo de graves desestructuraciones, aunque por otro lado, también sabemos, que el poner en palabras la situación traumática vivida, impide el efecto delétereo y tóxico de lo encriptado, lo que nos resulta paradojal y yo creo que depende de la capacidad de continencia, de sostén e interpretación del analista. [19]

Con todo este bagaje clínico y teórico, a partir de la Segunda Guerra Mundial, se ha abordado con más soltura el tema de las masacres colectivas, que se han vuelto objeto de investigación de las ciencias sociales y se ha encontrado como un común denominador el asunto del silencio, sea la cultura, que sea, tanto en los sobrevivientes de la guerra de Argel, de Ruanda, de Suráfrica, los de las limpiezas étnicas en los Balcanes, de los horrores de Guatemala, de Timor Oriental, Camboya, y las dictaduras del cono sur, con Pinochet y Videla,  a la cabeza, en Chile, Argentina y Uruguay o en la dictadura de Brasil, que tan bien nos describiera, Jorge Amado en Los subterráneos de la libertad. Sería interesante saber que ha pasado con los sobrevivientes de los reprasiliados por el franquismo y la guerra no declarada, que hemos tenido en Colombia.

Yo pienso, a diferencia de Verónica Rodriguez Orellana, que el tratamiento más efectivo sería el trabajo individual, con un esquema psicoanalítico y a lo sumo ayudar con grupoanálisis, ya que me parece que las sesiones de couching pueden ser bastante superficiales, un asunto que pienso que no ha sido suficientemente debatido y cotejado.

En el psicoanálisis es importante la neutralidad del analista, para que el sujeto pueda acceder a su deseo, a través de volver a pensar de la experiencia vivida, mientras el coaching, tiene mucho sugestivo por parte del coordinador del grupo, así el psicoanálisis tome más tiempo y como lo señala Andrés Rascovsky lo rápido no es conducente cuando se trata de la vida de uno mismo, que requiere de una reflexión larga y profunda, además que un coach, no tiene la formación de un psicólogo, así pueda estar influido por la escuela sistémica y no soy partidario de eclecticismos.

Rascovsky mismo, expresidente de la Asociación Psicoanalítica Argentina, nos señala que en el psicoanálisis, a diferencia de otras psicoterapias, el paciente no es inducido o aconsejado por el terapeuta, sino que se busca que encuentre la libertad psíquica; aunque otras alternativas terapéuticas están basadas en la sugestión, que incluye el consejo por parte del profesional, mientras que en la ciencia propuesta por Freud, se busca reducir al máximo la injerencia de la sugestión del terapeuta. [20] 

El coaching y el psicoanálisis son esencialmente diferentes, ya que el coach no pretende la cura como el psicoanalista sino el logro de ciertos objetivos, mediante planes de acción, más orientado hacia el futuro, como si ignorara la célebre tesis del gran filósofo español  George Santayana de que aquellos que no recuerdan el pasado están condenados a repetirlo  [21], mientras el coaching pone más el énfasis en la conciencia y no en el inconsciente para potenciar al sujeto. [22]

Etimológicamente, coach viene de entrenamiento y el sujeto, que participa en él, viene como un cliente, usualmente patrocinado por una empresa y su misión es lograr aprendizajes y crear posibilidades, mediante una metodología cognitivo-conductual, con miras al contexto actual, en el que está inmerso el sujeto participante, sin profundizar en las causas inconscientes de los conflictos, que se abordan.

El mentoring  sería la enseñanza por un maestro o mentor, también en pro de las posibilidades, que pueda desarrollar el pupilo, así sea mediante una transmisión informal de conocimientos, con cierto apoyo psicológico, durante un período de tiempo; es un proceso de acompañamiento y guía o la transmisión de experiencias y de una cierta sabiduría.

Mientras el psicoanálisis es una práctica terapéutica y clínica para un mayor conocimiento del sujeto de sus motivaciones inconscientes, que trata de evitar ser directiva y sugestiva, sin consejos, ni prescripciones, para que el analizante encuentre sus propias soluciones efectivas, ante los síntomas, conflictos, por los que demanda un proceso analítico, en un encuadre claro de la situación analítica, en el espacio y el tiempo, con sesiones frecuentes, más a largo y medio plazo, de donde en los tres casos, la escucha es diferente, aunque se trabaje a través de la palabra. [23] 

Viktor E. Frankl nos enseñaría a partir de su propia experiencia como sobreviviente de un campo de concentración, que todo sufrimiento deja una enseñanza y que, si es posible ubicarlo en un contexto diferente, puede dársele un significado distinto.

Así un señor de edad viudo puede consultarnos, por un duelo de su compañera afectiva y sexual, en una pareja, que había sido infértil y no siente fuerzas para seguir viviendo; pero, un logoterapeuta del estilo de Viktor Frankl, podría preguntarle qué pensaría de como ella hubiera vivido su viudez, lo que le permitiría pensar, que ella era muy débil para soportarla, por lo cual se le muestra mediante ese cambio de perspectiva, que quizás él más fuerte que ella, le había ahorrado tal sufrimiento, lo cual había sido como un don de amor, lo cual redundaría en nuevo sentido para su dolor, que le permitiría trascenderlo. No sé hasta donde pueda haber aquí una sugestión por parte del terapeuta; pero, me parece algo con más sentido que el couching, aunque pueda ser más bien del orden de la psicoterapia de apoyo. [24]